【별지 제4호 서식】

품 질 시 험 의 뢰 서					처리기간
					30일 (대상품목별 품질인증기준에 시험기간이 별도로 정하여진 경우에는 그 기간까지로 한다)
수신 : 제목 : 우수재활용제품 인증 신청제품의 심사를 위한 품질시험 의뢰 「우수재활용제품 인증요령」제8조의 규정에 따른 품질시험을 다음과 같이 의뢰하오니 해당 품질인증기준에 따라 품질시험을 실시하여 주시기 바랍니다. 다 음
	품질인증 기준번호	시료명	시료의크기 (시료수, 시료번호)	품질시험방법 및 시험항목
				(품질인증기준번호 및 연도를 표기하되 품질시험기준에 제외 또는 선택되는 시험항목이 있는 경우에는 별도로 기재하도록 한다)
	주) 1. 시험기관은 시료 접수 시 시료의 상단에 표시된 봉인지의 날인과 이 품질시험의뢰서의 날인이 일치하는지를 확인할 것 2. 시험성적서는“GR인증심사용”의 용도로 발행하여 의뢰인 주소로 발송 하며, 부본을 추가 발행하여 업체에 발송하지 말 것 3. 시험결과에 대하여 품질인증기준번호의 유효숫자와 동일하게 끝맺음할 것 년 월 일 의뢰인 소 속 : 주 소 : 전화번호 : 직 위 : 성 명 : □
첨부물 : 시료

【별지 제4호 서식의 첨부자료】

시료 채취 및 품질시험 의뢰 현황

□ 시료채취 내역

품질인증기준번호	시료명	재고량	시료크기 (시료수, 시료번호)	품질시험방법 및 시험항목

□ 시료 채취 방식 :

□ 품질시험 의뢰처 :

위와 같이 시료채취 및 품질시험 의뢰하였음.

년     월     일

심사자             □            입회자               □

심사자             □            입회자               □

심사자             □            입회자               □